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DATI PERSONALI DEL PARTECIPANTE |
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COGNOME: |
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NOME: |
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DATA NASCITA: |
LUOGO NASCITA: | ||||||||||||
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INDIRIZZO: |
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CITTA': |
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CAP: |
PROVINCIA: | ||||||||||||
| TEL CASA: | TEL UFF. MADRE: | ||||||||||||
| TEL UFF. PADRE: | TEL EMERG.: | ||||||||||||
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FAX: |
E-MAIL: | ||||||||||||
| NOMINATIVO GENITORE: | |||||||||||||
| LOCALITA' DESTINAZIONE: | |||||||||||||
| DATA INIZIO: | DATA FINE: | ||||||||||||
| DESIDERO ABITARE CON: |
(ne verrą tenuto conto nei limiti del possibile) |
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ALLERGIE |
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Latticini Peli Animali Graminacee Polvere Altre Allergie |
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MALATTIE CONTRATTE |
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Rosolia Parotite Pertosse Morbillo Scarlattina VI Malat. |
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IV Malattia V MalattiA Varicella Altre Malattie |
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PROFILO CARATTERIALE |
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Timido Estroverso Introverso Riservato Affettuoso |
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Vivace Altro |
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SPORT PRATICATI |
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Danza Equitazione Calcio Nuoto Basket Tennis Volley |
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| Altro | |||||||||||||
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CONTROINDICAZIONI PER SPORT E ATTIVITA': |
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NOME SCUOLA: |
TIPO SCUOLA: | ||||||||||||
| CLASSE: | SEZIONE: | ||||||||||||
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CITTA' SCUOLA: |
PROV. SCUOLA: | ||||||||||||
| NOME INSEGNANTE LINGUA: | |||||||||||||
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CONOSCENZA LINGUA: |
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TAGLIA MAGLIETTA: |
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